わかる範囲でお答えください。
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どこがどういう状態ですか？（必須）
いつ頃からですか？
原因と思われる事はありますか？
その症状はどんな時に起こりますか？ 例：右を向いた時だけ痛い、歩くのは平気だが走ると痛い、等
その症状で病院や他の治療を受けた事はありますか？ その時の診断、治療結果を記入して下さい。
過去に大きな怪我、病気をした事はありますか？
上記以外で気になる事があれば記入して下さい
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